Heparin-induzierte Thrombozytopenie

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April 3, 2016 Rosalia Zapf H 0 409

Die Heparin-induzierter Thrombozytopenie ist eine Komplikation oder Thromboseneigung, Autoimmunerkrankungen und möglicherweise ernste Behandlung mit Heparin.

Historisch gesehen gibt es zwei Formen: die HIT Typ 1 besteht aus einem Rückgang der Thrombozytenzahl ist nicht immunvermittelte, vorübergehend und asymptomatisch. Die HIT-Typ 2, jedoch durch einen Aktivierungs immunologischen die bestimmt, und unterstützt die Thrombozytopenie Thrombozytenaktivierung zugeordnet ist. Noch der Begriff HIT wird vorzugsweise der Zustand Typ 2 vorbehalten.

Epidemiologie

Die Frequenz des HIT ist sehr variabel, je nach der Art des Heparins und daher die Immunogenität des bovinen & gt; ENF Schweine & gt; niedermolekulares Heparin). Insbesondere ist es in 3% der Patienten mit UFH behandelt und 0,5% der Personen mit LMWH behandelt wurden. Die höchste Frequenz HIT in einer Studie in der orthopädischen Patienten ENF bis zu 14 Tagen berichtet.

Die Frequenz hängt also von der Studienpopulation. Dies hängt von der erhöhten Aktivierung der Membranen der Endothelzellen und Thrombozytenkomponente, die normalerweise während eines chirurgischen Eingriffs zu beobachten. Das Risiko einer HIT steigt progressiv mit der Behandlung, beginnend am Tag 4.

Ätiologie

HIT ist eine Autoimmunerkrankung und Autoimmunimmunvermittelte, weil spezifische IgG sind auf Epitope neoformantisi an Plättchenfaktor 4 nach der Vereinigung mit Kochsalzlösung Heparin auf die Thrombozytenoberfläche gerichtet; Autoimmun weil diese IgG keine Auswirkungen auf Regionen der Droge, aber Regionen PF4, um unsere Organisation gehören. Durch Stimulierung der Expression von Gewebefaktor und die Bindung der Fc-Teil von IgG FcγRIIa mit auf Thrombozyten vorliegenden Rezeptoren ist, dass Monozyten, beobachtet die Aktivierung von Thrombozyten, Endothelzellen und Monozyten. Es zeigt jeweils Thrombozyten Degranulation mit weiteren Rückruf von neuen Blutplättchen, erhöhte endotheliale Haftfähigkeit und Phagozytose. Wichtiger ist jedoch, dass die IgG-anti-PF4 sind recht häufig bei Patienten mit Heparin behandelt werden, obwohl die meisten von ihnen nicht induzieren Aggregation: Aus diesem Grund sollte die Diagnose auf klinischen Daten beruht, während der Nachweis von Antikörper-Positivität eine nützliche Bestätigungstest.

Pathogenese

Die Thrombozytopenie ist für Antikörper-vermittelte Plättchenaggregation über 10 Tage entwickelt und tritt innerhalb von 3 Tagen nach Therapiebeginn, 4 bis 10 Tage oder weniger häufig. Sie sind in der Literatur in sehr seltenen Fällen spontan HITT, einer Autoimmun Pathogenese beschrieben: Patienten nie auf Heparin unterzogen worden sind, haben aber dieselbe IgG anti-aggregierenden PF4.

Komplikationen

Thrombosen können potentiell massiven, unkontrollierten und allgegenwärtig sein und wird in 35-75% der Patienten mit HIT beobachtet. Blutungen ist sehr selten und in der Regel beinhaltet die Nebennierenarterien.

Die häufigsten Komplikationen von Thrombosen sind:

  • tiefer Venenthrombose und Lungenembolie
  • Schlaganfall
  • Ischämiesyndroms und Gangrän
  • akutem Myokardinfarkt
  • Niereninfarkt mit akutem Nierenversagen
  • sinusthrombose
  • Thrombose der Netzhautarterien

Pathologische Anatomie

Charakteristisch Feedback Thrombus weiße, meist von venösen Ursprungs. Markierte endothelialen Aktivierung.

Clinic

Die klinischen Symptome sind durchaus vergleichbar mit denen von Thrombose.

Anzeichen und Symptome

  • Thrombozytopenie in der Regel ohne Purpura, Petechien oder andere Blutungen Manifestationen
  • Thrombose in nahezu allen Bereichen des Körpers gefunden
  • Nekrotischen Bereich an der Stelle der Stachel subkutanem Heparin

Labortests und Instrumental

Die HIT sollte als eine "klinisch-Syndrom", das klinische und Labor Eigenschaften vereint: die Diagnose sollte mit Sicherheit in den Fällen, in denen der Patient eine Episode von Thrombozytopenie, die sonst nicht erklärt werden kann entwickelt werden, mit dem Nachweis von Antikörpern gegen Aktivierungs zugeordnet -PF4 / Heparin, die eindrucksvoll im Allgemeinen positiv zu geben. Manche falschen Glauben, immer mit häufigen Fehlern verbunden sind, bleiben rund um die Heparin-induzierte Thrombozytopenie. Eine davon betrifft die Möglichkeit, dass das Syndrom nur auf der Basis von klinischen Kriterien diagnostiziert werden. Dieser Ansatz ist falsch. Die HIT kann nicht diagnostiziert allein auf der klinischen Präsentation des Patienten basieren. TE Warkentin zeigt ein typisches Beispiel: zwei Patienten, die Heparin-Prophylaxe nach der Operation entwickeln, Thrombozytopenie, um Lungenembolie verwandt. Eine, jedoch positiv auf Antikörper dell'HIT erfordern Ersatztherapie. Der negative Patienten zeigt jedoch einen Anstieg der Plättchenzahl und eine Verbesserung der klinischen Zustände in dem Moment, wenn die Dosis von Heparin erhöht wird, um den Widerstand gegenüber Heparin zu lösen. Kann in solchen Fällen von Pseudo HIT sprechen: einen Zustand, in dem die klinische Situation nachahmt stark Syndrom, bei dem jedoch die Antikörper dell'HIT nicht messbar sind. Ein weiterer Mythos will den positiven Test auf Antikörper dell'HIT automatisch auf die Diagnose von Heparin-induzierte Thrombozytopenie führen würde. Dies nicht wahr ist: die Anti-PF4 / Heparin sind ein relativ häufiger Befund nach der letzten Verabreichung von Heparin. Außerdem, wenn ein Patient Bakteriämie und Sepsis, dieser Patient einen positiven Antikörper mit Thrombozytopenie Sepsis zeigen.

Differenzialdiagnose

Alle Bedingungen der Thrombozytopenie, insbesondere Thrombozytopenie physiologischen postoperativen Herzchirurgie. Alle wichtigen prothrombotischen Bedingungen, die oft dramatisch, nebeneinander oder sogar wegen der anfänglichen Heparintherapie.

Eine frühzeitige Diagnose

Die systematische Überwachung in den ersten 10 Tagen nach der Heparinbehandlung sorgt für eine frühe Diagnose ist eine alternative Behandlung, um Heparin und daher eine Begrenzung der Komplikationen.

Psychologische Folgen

Die Krankheit ist ein einzigartiges Beispiel für die paradoxe Krankheit, da die Anzeichen und Symptome sind das Gegenteil von denen auf der Grundlage von Annahmen zu erwarten intuitiv eziopatologici: die Vereinigung von Thrombosen bei Heparinbehandlung und Thrombozytopenie macht es eine Krankheit diagnostiziert und nach und nach bekannt Nicht-Spezialisten oder nicht, um den Umgang mit gerinnungshemmenden Medikamenten eingesetzt.

Behandlung

Pharmakologische

Mit HIT diagnostiziert ist ein muss sofort die Heparin-Therapie und die mögliche orale Antikoagulation zu suspendieren. Für weitere Behandlung oder Prophylaxe sollte ein alternatives Antikoagulans Heparin verabreicht werden. Viele Moleküle wurden als alternative Antikoagulantien bei Patienten mit HIT, einschließlich Fondaparinux, dem Danaparoid, Argatroban, Bivalirudin und Lepirudin sucht.

Lepirudin, das einzige Medikament für die Behandlung von HIT in Italien, erfordert Dosierungen bei Patienten mit Niereninsuffizienz eingestellt und kann die Bildung von kreuzreagierenden Antikörpern zu induzieren.

Argatroban, ein Medikament der Wahl in den USA, erhöht den Wert der INR bei Verabreichung mit Warfarin, was Fragen nach der Wahl der Dosis orales Antikoagulans im Wandel; Darüber hinaus ist es relativ bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung kontraindiziert.

Bivalirudin, bis jetzt nur in kleinen Studien scheinen zu induzieren Blutungen bei 2,4% der Patienten im Vergleich zu 1,3% der NMH und 1.4 von Fondaparinux.

Das synthetische Pentasaccharids Fondaparinux ist der erste selektive Inhibitor von Xa die FDA-Zulassung für die Prävention und Behandlung von DVT erhalten und erscheint die vielversprechendste Konkurrent von LMWH. Eine Studie von 2726 Patienten zeigte, dass Fondaparinux erzeugt Antikörper gegen PF4 mit prozentualen 10 mal geringer als die von ENF, aber vergleichbar all'EBPM. Allerdings hat diese Antikörper nicht induzieren Thrombozytenaktivierung, noch deshalb, Thrombozytopenie oder Thrombose. Insbesondere hat Fondaparinux keine Kreuzreaktion mit HIT-Antikörper in in vitro-Tests: Dieser Nachweis wird durch die in der Literatur beschrieben, die klinische Erfahrung verstärkt.

Vorhersage

Die Prognose von Patienten mit HIT ist sehr variabel und hängt von der Krankengeschichte des individuellen Patienten. Allerdings, Früherkennung und sofortige alternative Antikoagulanzien-Therapie in der Regel zu vermeiden schweren Komplikationen.

Folgeerscheinungen und Follow-up

Wenn das HIT wird anerkannt, können sehr früh ohne Komplikationen in der großen Mehrzahl der Fälle bewirken: jedoch kann manchmal Thrombose, die die Thrombozytopenie begleitet zu sehr ernsten Komplikationen in weniger als 24 Stunden führen, was fatal. Alle Patienten, die eine Geschichte in einer HIT haben, ist es sinnvoll, auf die Frage, ob nur alternative Antikoagulantien, vermeidet sowohl das niedermolekulares Heparin, insbesondere, dem nicht fraktionierten Heparin zu verabreichen. HIT-Antikörpern und mit ihnen das Risiko einer Thrombose, fallen nach und in 20-150 Tagen.

Prävention

Es wäre wünschenswert, wenn möglich, bei der Behandlung oder Prophylaxe verwendet ein Antikoagulans, die geringer Immunogenität zeigt als unfraktioniertes werden: beispielsweise die niedermolekularen Heparin oder die neue pentasaccaridici Synthese. In jedem Fall empfiehlt es sich, sobald der Übergang dall'anticoagulante Heparin Antikoagulation eingreifen.

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